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参保大学生市内、急诊急救、转诊就医指南及管理办法

发布时间: 2018-04-23 20:21:24   作者:本站编辑   来源: 本站原创   浏览次数:   我要评论()
摘要:

 一 参保大学生门诊就医流程

1    参保大学生门诊就医仅限于所属医疗保险机构,即校医院使用。14、15级参保大学生校医院就医时携带医保卡,16、17级参保大学生就医时携带身份证即可。
2    门诊科室开具处方后,收费室划卡,每年每人每卡40元门诊费用可使用。次年费用不可结转。使用范围:甲类药品、治疗费、检查费。乙类药品自付5%。
二 参保大学生统筹区域内住院流程及医保待遇支付
1    参保大学生在统筹区域内联网直报医疗机构发生的住院费用,实行即时结算,参保大学生仅支付自付部分。应由统筹基金支付的部分,由参保地的城乡居民医保经办机构与城乡居民医保定点医疗机构进行结算;其余应由个人负担的部分,由本人支付。
2    参保大学生在一级及以上医疗机构住院支付比例较普通城乡居民提高5个百分点。基本住院费用一个参保年度最高支付限额为15万;大病支付限额为30万。
3    一级及二级医疗机构起付标准800元,报销比例70%;三级医疗机构起付标准2000元,报销比例55%;
三 参保大学生急诊急救管理办法
1    急诊急救规定适用于参保大学生突然发生的疾病或慢性疾病突然发作需要立即就诊进行抢救治疗或住院治疗。
2    急诊急救范围
(一)参保大学生因急诊、急救就近在非医保定点医疗机构住院;
(二)参保大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病,到家庭或实习单位所在地医保定点医疗机构住院;
(三)参保大学生因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗(急诊抢救与住院时间未间断),其紧急抢救费用并入住院医疗费用;
(四)参保大学生因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用。
3    符合急诊急救条件的大学生,于入院后5个工作日内,向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,并办理就医登记手续,领取《保定市城乡居民基本医疗保险大学生就医情况证明表》、《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表》;
4   急诊急救报销资料
(一)保定市城乡居民基本医疗保险学生就医情况证明表原件;
(二)保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救病情审核认定表原件;
(三)保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救人员外出情况证明表原件;
(四)保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表原件;
(五)诊断证明书原件(盖章);
(六)住院结算收费票据原件(盖章机打);
(七)收费明细汇总清单原件(盖章);
(八)住院病历复印件(盖章)(包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等);
(九)患者本人城乡居民社会保障卡(证)、身份证或户口簿。
(十)门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的,另提供门诊医疗费收据、急诊病历及相关材料。
5   因急诊、急救就近在非定点医疗机构住院的,均按统筹市域外医疗机构待遇标准执行。统筹市域外医疗机构起付标准2500元,报销比例50%。
6 大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病,到家庭或实习单位所在地医保定点医疗机构住院治疗的,按相应级别规定享受医保待遇。
 
四 参保大学生转诊管理办法
1    转诊规定适用于参保大学生因病情需要,经本市二级以上定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症,或者病人病情严重本市无条件进行检查治疗的危重病人,履行审批手续后可办理市外转诊手续。
2    转诊时限
(一)参保大学生转往统筹区域外城乡居民医保定点医疗机构就医治疗的,应在住院5个工作日内,经参保地二级以上公立定点医疗机构出具转院手续,并报参保地城乡居民医保经办机构备案。
(二)参保大学生因病情需要,来不及按规定办理转院手续的,可在转院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,并补办手续。
(三)未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保学生,在统筹区域外城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用,属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。
3  转诊程序
(一)符合转院条件的患者,由就诊医院医生填写《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外转院审批表》、《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表》,科主任签署意见,医院医保科审核签署意见并盖章,到参保地城乡居民医保经办机构办理转诊审批手续。
(二)参保学生转外就医需要复诊住院的,可持核准转入医院的医嘱、诊断证明或出院小结直接到参保地城乡居民医保经办机构办理转院备案手续。
(三)患者应于统筹区域外转诊审批通过后两周内办理住院手续,超过两周办理住院的,需重新办理转诊审批手续。
(四)每次统筹区域外转诊审批手续仅限于一次转外住院治疗,参保学生只能按病情选择一所医院。如多次转外住院治疗应一次一审批,不得借一次转外审批,在外地多次住院。
4转诊报销范围
(一)经正常审批允许转外,并入住经核准的统筹区域外城乡居民医保定点医疗机构产生的住院费用;
(二)转外住院治疗时间一般不超过两个月,超过两个月的,参保人或家属应到参保地城乡居民医保经办机构凭转外审批表办理延期手续。
(三)入住非城乡居民医保定点医疗机构产生的住院费用,城乡居民医保基金不予支付。
5转诊报销资料
(一)《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外转院审批表》原件;
(二)《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医核对表》原件;
(三)诊断证明书原件(盖章)
(四)住院结算收费票据原件(盖章机打);
(五)收费明细汇总清单原件(盖章);
(六)住院病历复印件(盖章)(包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等);
(七)患者本人城乡居民社会保障卡(证)、身份证或户口簿。
五 统筹区域外医疗费用结算相关规定
1参保大学生在统筹区域外非联网直报医疗机构发生的住院费用,实行零星报销。先由个人全额垫付,治疗结束后持报销相关材料到参保地城乡居民医保经办机构按对应医疗机构级别标准进行结算。应由统筹基金支付的部分,由城乡居民医保经办机构通过银行转账方式支付参保居民;其余应由个人负担的部分,由本人支付。
2    零星报销的参保大学生应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请,超过3个月未申请审核报销的,城乡居民医保经办机构不再受理,其医疗费用由个人自付。
3   零星报销的办结时限一般为30个工作日,需进一步核实的医疗费用审核拨付时间适当延长,最长不超过90个工作日。
4   跨医保业务年度的住院费用,按出院时间所属的医保年度的报销政策结算。
六 不予支付范围
(一)未经城乡居民医保经办机构批准在非定点医疗机构就医的医疗费用;
(二)城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;
(三)未经患者或其亲属核实签字及无医嘱的收费项目;
(四)自购药品、检查发生的费用;
(五)出院带药超出相关规定的费用;
(六)治疗终结应当出院而拒绝出院的,自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用;
(七)经核实为冒名顶替产生的医疗费用;
(八)已享受过其他的政府、社会团体设立的医疗保险待遇的医疗费用;
(九)已在血站作过补贴的血费及用血费用;
(十)其他不符合城乡居民医保规定的医疗费用。
 
附件:
           1、保定市城乡居民基本医疗保险大学生就医情况证明表

           2、保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表

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